В своей практике мы широко применяем вынесенные на обсуждение методики и хотели знать мнение коллег по этим вопросам.

1. Обратить внимание на "малые" формы эндометриоза и на высокую частоту его обнаружения при лапароскопии. На сегодняшний день даже рассматриваются варианты малых форм эндометриоза, когда внешних проявлений на брюшине практически нет.Особенно если при бесплодии 2-3 года не выявляется другой патологии. Видимо в этих случаях вероятнее эндометриоз, чем мифическая несовместимость спермы и слизи цервикального канала.

 

 

 

 

Рис. 1.

мелкие очаги эндометриоза.

 

 

 

 

 

 

 

2. Делать ли хромогидротубацию при лапароскопии ???

При проведении хромогидротубации - мы видим только один из признаков здоровья маточной трубы, но не можем достоверно судить о функции...Маточная труба, проходимая для жидкости под давлением – будет ли она проходима для оплодотворенной яйцеклетки ???
Проблема вреда самой гидротубации видимо гораздо более значима- это и возможность распространения эндометриоза и воспалительные осложнения, что сводит на ноль все усилия. Особенно важно воздержаться от ХГТ у больных с подозрением на эндометриоз (рис. 1 и 2 .)

 

 

 

 

Рис. 2.

эндометриоз в зоне трубного угла матки

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3.

трубный угол поражен эндометриозом

 

 

 

 

Необходимость проведения ГСГ- только в крайних случаях-при очень высокой степени подозрения на непроходимость трубы в интрамуральном отделе. В остальных случаях эта процедура должна быть заменена на гистероскопию и лапароскопию. Тем более, что при непроходимости труб в интрамуральных отделах необходимо исключить гидросальпинксы, т.к. при подготовке к ЭКО необходимо удалить больные трубы.

3. Необходимость так называемого гормонального обследования пациентов?

В определенных ситуациях - обязательно. Например при подозрении на гиперпролактинэмию у пациентов с нарушенным менструальным циклом. Но мы против поголовного обследования женщин с бесплодием. Существует прекрасная методика динамического УЗ-наблюдения за развитием доминантного фолликула. Если сделано заключение о том , что процесс фолликулогенеза не нарушен и овуляция есть,-можно сразу исключить все исследования гормонального фона. Ели процесс овуляции не происходит, то доктор указывает на варианты нарушения физиологии- ( формирование фолликулярной кисты, отсутствие доминантного фолликула и т. д.)
Лапароскопия, проведенная строго в определенное время цикла , может позволить не проводить УЗИ-динамики т.к. можно посмотреть овуляторную "стигму" – или «старые» генеративные элементы на яичнике – например желтые тела (рис. 4и5).

 

 

 

 

Рис . 4.

овуляторная «стигма»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5.

«старое» желтое тело

 

 

 

 

 

 

Значительно расширить применение лапароскопии при бесплодии- это максимум информации не только об анатомических и паталогических изменениях органом малого таза, но и большая возможность изучить функцию...

4. Комбинированные операции.

ЛАВГ (лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия) - это особенно актуально у пожилых больных с опущением и полостная ампутация матки с субфасциальной резекцией культи.
Основные преимущества перед экстирпацией матки: сохранение поддерживающего связочного аппарата матки, отсутствие уродинамических расстройств,сохранение кровоснабжения тазового дна,Сокращение времени операции и соответственно наркозной нагрузки,снижение кровопотери,что особенно актуально у больных с исходной анемией,исключается риск травмы мочеточников и мочевого пузыря.Эта операция может быть выполнена даже хирургом с невысокой квалификацией.

5. Существуют различные мнения относительно больших объемов эндоскопическим методом-главное, что бы операция не делалась во что бы то не стало . Варианты извлечения больших объектов из брюшной полости-кольпотомия, применение электромеханического морцеллятора и инструменты-расширители ,как бы- увеличение наших возможностей.

6. Необходимость лапароскопической операции после внематочных, кист и т.д., особенно сделанных полостным способом. Наш опыт показывает, что даже после эндоскопической операции необходима повторная лапароскопия через 3-4 мес.. Такую операцию нужно проводить молодым женщинам для уменьшения риска возникновения бесплодия.

7. Гистерорезектоскопия-как методод борьбы с упорными кровотечениями или при противопоказаниях для гормональной терапии. Особенно для больных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.